Я,_____________________________________________________________________________________________________________ «______» _______________________________ года рождения,
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________________________________________________________________________
находясь на лечении в клинике «____________________________________________________________________________________________________________»,
добровольно даю свое согласие на проведение мне: ______________________________________________________________________________________________________________
Я поставил(а) в известность врача анестезиолога-реаниматолога обо всех проблемах, связанных с моим здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, пыльцы цветов и других агентов; обо всех перенесенных мною и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях; об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств и их производных.
- Я информирован(а) о целях, характере и неблагоприятных эффектах данного анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства, а также о том, что со мной будет происходить во время его проведения.
- Я предупрежден(а) о факторах риска и понимаю, что проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства сопряжено с риском нарушений со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода.
- Мне разъяснено, и я осознаю, что во время анестезиологического пособия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен (на) на то, что вид и тактика анестезиологического пособия может быть изменена врачами по их усмотрению.
- Я ознакомлен(а) и согласен(а) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и добровольно даю свое согласие на проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства в предложенном объеме.
О последствиях, возможных осложнениях и связанном с ним риске информирован(а) врачом-анестезиологом-реаниматологом: ФИО ________________________________________________________________
«_____» ______________ 202___ года Пациент: /подпись/
Расписался в моем присутствии:
Врач анестезиолог-реаниматолог: ФИО Врач: /подпись/
Приказ МЗ РФ от 12 ноября 2021 года N 1051н: Источник
