Антидепрессанты в анестезиологической практике

Антидепрессанты в анестезиологической практике — достаточно распространенная ситуация и весьма актуальная проблема. Пациенты до проведения анестезии длительное время принимают антидепрессанты для лечения депрессии или тревожных расстройств не только в виде монотерапии, но и в комбинации с другими группами лекарственных препаратов или растительных добавок. Антидепрессанты представляют собой третий по частоте назначаемый класс лекарств после анальгетиков и гиполипидемических средств. Антидепрессанты представляют собой обширную группу лекарств, но наиболее распространенные классы включают:

Достаточно часто у пациентов возникает вопрос, не повлияет ли приём данных препаратов на качество и безопасность анестезиологического пособия при выполнении операции? Поскольку данная проблема возникла относительно недавно и особенно часто встречается в возрастной категории пациентов от 20 до 35 лет, крупномасштабных и рандомизированных исследований в отечественной и зарубежной литературе в отношении их взаимодействия с анестетиками и другими препаратами, используемыми во время анестезии, к сожалению, недостаточно. В сложившихся условиях врач анестезиолог-реаниматолог обязан учитывать возможность синергетического эффекта при использовании соответствующих препаратов, особенно с серотонинергическим и адренергическим эффектами как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Важно понимать фармакологию антидепрессантов и растительных добавок с предполагаемыми антидепрессантными свойствами, их побочные эффекты и потенциальные периоперационные взаимодействия между препаратами, влияние на кровотечение и взаимодействие с различными адренергическими агонистами, используемыми в анестезиологической практике.

Наиболее распространенные побочные эффекты ТЦА включают антихолинергические, воздействие на ЦНС и сердечно-сосудистые эффекты. Антихолинергические эффекты возникают из-за антагонизма препарата с мускариновыми холинергическими рецепторами, вызывая нечеткость зрения, запор, тахикардию, задержку мочи и ксеростомию. Амитриптилин обладает самой высокой частотой возникновения данных побочных эффектов. Сопутствующее введение антихолинергических препаратов таких как, скополамин и в меньшей степени атропин, с большей вероятностью увеличивают риск послеоперационного делирия.

Воздействие ТЦА на ЦНС включает седацию и снижение порога судорожной готовности. Седация наиболее выражена при приеме амитриптилина. Седативный эффект амитриптилина может усиливать седативные свойства медикаментов для общей анестезии. Снижение порога судорожной готовности повышает риск возникновения судорог или приводит к тому, что пациенты с эпилепсией могут потерять контроль над судорогами.

Сердечно-сосудистые эффекты ТЦА включают ортостатическую гипотензию, тахикардию и изменения сердечной проводимости. Ортостатическая или постуральная гипотензия обусловлена ​​постсинаптической альфа-адренергической блокадой, а тахикардия — ингибированием обратного захвата норадреналина и антимускариновыми эффектами. Также высока вероятность развития интраоперационной гипотензии во время общей анестезии. ТЦА замедляют проведение сердечного импульса, блокируя сердечные натриевые каналы. Изменения электрофизиологической активности миокарда включают задержку проведения через атриовентрикулярный узел, а также удлинение сердечного потенциала действия и рефрактерного периода. На электрокардиограмме эти эффекты будут отражены в виде атриовентрикулярной блокады, удлинения интервалов PR и QT, расширенного комплекса QRS и плоских или инвертированных зубцов T. Атропин является препаратом выбора при лечении брадикардии, которая может возникнуть вторично по отношению к атриовентрикулярной блокаде. Бикарбонат натрия может быть использован первоначально при широком комплексе QRS или блокаде сердца для устранения потенциального метаболического ацидоза. Также могут быть использованы обычные антиаритмические препараты.

СИОЗС являются наиболее широко назначаемыми антидепрессантами для лечения легкой и умеренной депрессии, обсессивно-компульсивного синдрома, панического расстройства, социальных фобий и посттравматического стрессового расстройства. Механизм действия СИОЗС включает ингибирование обратного захвата серотонина с возможным снижением регуляции постсинаптических серотонинергических рецепторов. СИОЗС являются ингибиторами различных ферментов CYP-450. Наибольший клинический эффект  наблюдается при использовании флуоксетина, флувоксамина, пароксетина и промежуточный эффект — с сертралином. Пароксетин также обладает антихолинергическими свойствами. Одним из серьезных побочных эффектов передозировки СИОЗС и их синергетического действия с другими серотонинергическими препаратами является серотониновый синдром.

СИОЗСН: дулоксетин, милнаципран и венлафаксин, ингибируют обратный захват как серотонина, так и норадреналина в синаптической щели. Венлафаксин и дулоксетин используют для лечения хронической невропатической боли. Дулоксетин также показан для лечения болезненной диабетической невропатии, постгерпетической невралгии и хронической мышечно-скелетной боли. Милнаципран одобрен для лечения фибромиалгии. Профиль побочных эффектов СИОЗСН включает седацию, тошноту, бессонницу, тахикардию, сексуальную дисфункцию и антихолинергические эффекты, включая ксеростомию и запор.

ИМАО — это старый класс антидепрессантов, которые зарезервированы для лечения пациентов, которые не реагируют на другие классы лекарств из-за значительных побочных эффектов и ограничений в питании. ИМАО ингибируют пресинаптические ферменты моноаминоксидазы (МАО), что увеличивает пресинаптические нейрональные цитоплазматические концентрации субстратов МАО, особенно норадреналина, серотонина и дофамина. Считается, что улучшение симптоматики у пациентов связано с последующим повышенным высвобождением этих нейротрансмиттеров в синаптическую щель, что снова приводит к снижению регуляции постсинаптических рецепторов. Профиль побочных эффектов ИМАО можно объяснить изменениями в концентрации нейротрансмиттеров в результате ингибирования МАО, а также антихолинергическими свойствами препаратов. Ортостатическая гипотензия является распространенным явлением. Передозировка ИМАО проявит признаки и симптомы чрезмерной симпатической активности, включая мидриаз, гипертонию, тахикардию и гипертермию, а также судороги и потенциально кому или смерть.

Взаимодействие антидепрессантов и адренергических агонистов

Препараты, влияющие на пресинаптические хранилища норадреналина в ЦНС (ИМАО) или повышающие активность синаптического норадреналина (ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина и трициклические антидепрессанты), могут влиять на адренергическую нейротрансмиссию на периферии. Поскольку активность адреналина, достигающего периферической синаптической щели, также в основном прекращается пресинаптическим обратным захватом транспортера норадреналина, препараты, которые ингибируют этот процесс (ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина и трициклические антидепрессанты), также могут продлевать и усиливать активность адреналина. У пациентов, принимающих ТЦА и СИОЗСН, катехоламины прямого действия, такие как адреналин в растворах местных анестетиков, могут оказывать чрезмерное воздействие на артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Если возможно, следует минимизировать инъекции адреналина в растворах для местной анестезии или делать инъекции в течение некоторого времени, чтобы минимизировать системную абсорбцию.

Кровотечение и антидепрессанты

Пациенты, принимающие СИОЗС и СИОЗСН, могут быть подвержены риску кровотечения из-за снижения уровня серотонина в тромбоцитах. Этот антиагрегантный эффект усиливает кровотечение, вызванное нестероидными противовоспалительными препаратами, и увеличивает риск кровотечения у пациентов, принимающих варфарин и другие пероральные антикоагулянты, не являющиеся антагонистами витамина К (НОАК). Серотонин выделяется тромбоцитами и играет роль в их агрегации и образовании сгустков. При одновременном применении СИОЗС и СИОЗСН может быть доступно меньше серотонина для поглощения тромбоцитами. Кроме того, ингибирование обратного захвата серотонина может также вызывать снижение плотности рецепторов серотонина на поверхности тромбоцитов.

Пациенты, принимающие СИОЗС, имеют в три раза повышенный риск серьезных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

СИОЗС с относительно более высокой степенью ингибирования обратного захвата серотонина, такие как флуоксетин, пароксетин и сертралин вызывают более высокий риск эпизодов кровотечения. Пароксетин, сертралин и флувоксамин являются ингибиторами CYP2C9 ферментов, которые метаболизируют различные НПВП, включая ибупрофен, напроксен, диклофенак и целекоксиб.

Серотониновый синдром

Серотониновый синдром является потенциально фатальным последствием чрезмерной серотонинергической активности центральной нервной системы. Серотониновый синдром связан как с передозировкой, так и взаимодействием препаратов, которые синергически способствуют повышению серотонинергической активности. Частота возникновения серотонинового синдрома при приниёме серотонинергических препаратов в терапевтических дозах составляет 0,2–0,5%. При передозировке СИОЗС частота возрастает до 14–16%. Фактическая заболеваемость может быть выше, что обусловлено увеличением назначения антидепрессантов, полипрагмазией и взаимодействием препаратов. Серотонинергическая передача обычно прекращается пресинаптическим обратным захватом серотонина и последующим метаболизмом под действием МАО в пресинаптическом нейроне. К агентам, способным повышать уровень серотонина и провоцировать серотониновый синдром, относятся (СИОЗС, СИОЗСН, ТЦА, ИМАО) по отдельности или в сочетании с другими просеротонинергическими препаратами, такими как опиоиды фенилпиперидина (особенно меперидин, потенциально фентанил и его производные), трамадол, ондансетрон, метоклопрамид, метиленовый синий, эритромицин, метронидазол, препараты от мигрени «триптаны», селегилин, антипсихотики второго поколения (атипичные) (например, клозапин, оланзапин, кветиапин, рисперидон), зверобой. Следует отметить, что антагонисты серотонина, такие как противорвотные антагонисты 5-HT ₃, могут ингибировать связывание серотонина с этим подмножеством рецепторов, тем самым увеличивая доступность серотонина для других серотониновых рецепторов. Таким образом, может быть ускорен серотониновый синдром. Кроме того, прием препаратов, ингибирующих цитохром P450, 2D6 и 3A4, может препятствовать метаболизму некоторых СИОЗС и СИОЗСН, что приводит к супратерапевтическим уровням этих антидепрессантов и повышению серотонинергической активности.

Жизнеугрожающие осложнения могут включать диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, гипертермию, метаболический ацидоз, почечную недостаточность, рабдомиолиз, судороги, кому и смерть. Диагностического теста на серотониновый синдром не существует, но это скорее клинический диагноз, лежащий в основе воздействия просеротонинергических препаратов, безрецептурных препаратов, растительных веществ или рекреационных наркотиков.

Критерии токсичности серотонина Хантера описывают диагностические критерии, включая историю приема серотонинергических препаратов в течение последних 5 недель, и по крайней мере один из следующих признаков или симптомов:

Диагностика серотонинового синдрома осложняется тем фактом, что не все пациенты демонстрируют одинаковую совокупность симптомов и степень тяжести.

Профилактика и предотвращение серотонинового синдрома в периоперационный период является наилучшим подходом и начинается с надлежащего предоперационного анамнеза и физического обследования для выявления пациентов, принимающих какие-либо серотонинергические препараты (включая недавние корректировки дозировки), растительные добавки, в том числе зверобой, и безрецептурные препараты. Если есть подозрение на серотониновый синдром, поддерживающая терапия может включать бензодиазепины для лечения возбуждения. Сердечно-сосудистую нестабильность следует лечить с помощью альфа- и бета-адренергических агонистов прямого действия для лечения гипотонии и брадикардии соответственно, а также альфа адреноблокаторов и селективный бета 1- адреноблокатор для лечения гипертонии и тахикардии соответственно.